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Debe contar con alguna de estas especialidades: médico primario, generalista, internista, médico de familia o geriatría.

El proveedor debe enviar una carta indicando que está interesado en ser parte de la red de proveedores. La carta debe indicar su especialidad, dirección de oficina, teléfono, número celular o cualquier información relevante que pueda incluir. Debe enviarla al siguiente correo electrónico: [email protected]

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Carta solicitud de cambio: para cambio de dirección, correo electrónico o alguna información. Enviar al siguiente correo electrónico:
[email protected]

Debe enviar el documento de “Provider Request” completado en todas sus partes, el mismo debe indicar cuál es el cambio que desea realizar. Cambio de dirección postal, dirección física, correo electrónico, horario de servicio, número de fax, entre otros.

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Formulario de solicitud de participación en la red de proveedores

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